犬扩张型心肌病

泰迪

       一、患犬基本信息

       标准贵宾犬，2岁，雌性。正常免疫驱虫。

       二、就诊原因

       呼吸困难，运动不耐受，舌色发绀。

       三、病史

       三个月前主人发现该犬出现嗜睡，精神变差，厌食和逐渐消瘦症状。两个月前出现呼吸困难，无法躺卧，一个月前患犬症状加重，运动后舌色发绀，严重消瘦。

       四、体格检查

       患犬严重消瘦，体况评分2/9，腹式呼吸，呼吸困难，舌色发绀。腹围增大，颈静脉扩张。听诊心音沉闷，心率163 bpm，节律紊乱，奔马律，收缩期返流性杂音，杂音最强听诊点（PMI）为左心尖，肺部湿罗音。股动脉脉搏虚弱快速。触诊腹部肝脏增大。

       五、鉴别诊断

       扩张型心肌病、心包积液、瓣膜疾病

       六、诊断计划

       胸腔X线检查、腹部超声波检查及心脏多普勒彩超检查、心电图检查、血压、CBC、血清生化和电解质检查。

       1.影像学检查

胸腔X线检查

胸腔X线检查

       胸腔X线检查：胸腔内影像整体密度升高，心脏轮廓无法分辨，提示可能存在胸腔积液；气管上抬，与胸椎平行，提示心脏可能存在明显增大；肺叶动静脉增粗，提示充血，空气支气管征提示肺泡型渗出。综合以上信息怀疑心衰引起胸腔积液和肺水肿，可通过超声心动检查确认心脏功能及病变类型。

腹部超声检查

腹部超声检查

       腹部超声检查：腹部超声检查发现肝脏增大，肝实质回声均匀，未见异常回声病灶，肝血管增粗，这些变化是由于心衰引起回心血量下降，肝脏充血所致。腹腔内广泛性无回声影像，提示存在大量腹腔积液。

超声心动检查

超声心动检查

       超声心动检查：所有心腔均严重扩张，收缩期左心室内径LVDS 57.1mm（14.9～25.1mm），明显增大，以及缩短分数FS＝25%（33～46%）和射血分数EF降低，EPSS增大，提示心室收缩功能较差。室中隔和左心室游离壁厚度减小。左心室LA／AO＝3.64，提示左心房严重增大，心衰发生。多普勒测量二尖瓣返流，则继发于心室严重扩张后。

心电图

       心电图：节律不规则，QRS波群形态正常，P波消失，提示该犬存在房颤。

       血压：90 mmHg，血压偏低，与心脏收缩力下降和房颤导致心输出量减少有关。

       2.实验室检查

       红细胞像：该病例表现为轻度红细胞数降低，可能与心衰恶病质有关。

       白细胞、血小板未见明显异常。

       血清生化检查

       UREA轻度升高，可能与肾脏灌注不足导致氮质血症有关。

       七、诊断总结

       该病例经超声心动检查诊断为扩张型心肌病，X线检查提示患犬已发展至心衰阶段，左心房增大、肺水肿提示左心衰竭，而胸腔积液和腹水常提示右心衰竭，故此病例已发展至左心和右心均衰竭阶段。心电图显示出现房颤，常发生于心衰后期，心房严重扩张引起电传导异常。房颤使心房收缩不足，导致心输出量骤减，引起急性临床性失代偿。持续的房颤或其它心律失常致心动过速可加速疾病进程。血常规显示该犬存在轻度贫血，可能与心衰恶病质有关，生化检查显示氮质血症，可能与心衰导致肾脏灌注不足有关。超声心动检查是诊断的关键，结合心腔扩张、收缩期左心室内径增大、心肌收缩功能下降可确诊此病。扩张型心肌病发展至双侧心衰，且伴有房颤，通常预后较差。

       八、治疗计划

       治疗目标是控制充血，增加心输出，调整心律失常，改善生活质量，尽可能延长存活期。匹莫苯丹，ACEI，呋赛米是最常用的联合治疗方案。心衰症状严重程度决定了治疗的激进程度。在终末期心衰和慢性治疗中增加其它正性心力药，利尿剂，血管扩张剂，抗心律失常或其它药物。

       急性心衰期胸腔积液量大时需要进行胸腔穿刺。使用较大剂量利尿剂，同时需要对患犬频繁监测，临床症状可能会快速变化。呼吸率，肺呼吸音，脉感，心率和节律，胸腔积液，血压，血清电解质和脱水状态，肾功能，体重，直肠温度，精神状态都是评估的重要指标。

       急性心衰控制后，使用匹莫苯丹、呋塞米，ACEI长期治疗，低钠饮食，限制运动。教育客户疾病相关知识和进程，以及用药方法。教会主人在家监测呼吸率和心率，根据这些数值和复诊时监测的各项指标，评估治疗效果，并调整用药剂量。复诊时间取决于动物状态，常1～2周。

       地高辛推荐用于房颤的犬。若初始36～48小时犬房颤无法通过地高辛降低心率，可添加地尔硫卓或beta阻滞剂。这两种药物具有潜在负性心力作用，初始用量低，根据效果逐渐增加剂量。房颤动物心率控制十分重要，在医院心室率140～150次/分钟较理想，在家更低，约100次/分钟或更低。在房颤时数心率较困难，建议使用心电图，不应只根据脉搏数计算心率。由于地高辛治疗剂量与中毒剂量接近，使用期间须密切监测。用药7～10天可测试地高辛血药浓度。同时监测血清电解质和肌酐、尿素氮，低血钾和氮质血症，这些也是造成地高辛中毒的因素。

       主要参考文献：

       [1]. Wendy A Ware. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing. 2011. 280-299.

       [2]. Larry P.Tilley, Francis W. K. Smith Jr., Mark A. Oyama, Meg M. Sleeper. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th edition. Saunders Elsevier. 2008. 139-150

       [3]. Stephen J Ettinger, Edward C. Feldman. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th edition. Saunders Elsevier. 2010. 3968-3985

       [4]. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine, 4thedition.Mosby Elsevier. 2008. 155-168

     作者：王姜维 中国农业大学兽医内科博士、曹燕 中国农业大学兽医内科硕士